国際私法学会入会申込書

						年 　月 　日
	国際私法学会　理事長　殿

		貴学会に入会いたしたく、
		本年度会費（5,000円）を添えて申し込みます。


	(フリガナ)
	氏　　　名 _________________________　印（自署の場合には印は不要です）

	生年月日（西暦）　　年　　月　　日生

	所属機関 __________________________   	地位_________________

	専攻分野 __________________________

	研究課題（代表論文等があればご記入ください）

	  1．____________________________________________________
	　
	  2．____________________________________________________


	＊自宅住所　　（〒　　　−　　）

	　________________________________________________________
	　
	　________________________________________________________


	＊電話番号　　　　　　 −　　　−

	＊FAX番号　　　　　　　−　　　−

	＊Emailアドレス　___________________________________

　　　＊を付けた事項以外の事項は、コピーすること、Emailに添付して
　　　　送信すること等がありますので、ご了承下さい。

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	紹介者

	氏名　___________________________　印

	所属・地位　　_____________________________________________